입원·수술 등 필수의료 보상 강화를 위한수가 제도(상대가치점수) 개편
-  2023년 제17차 건강보험정책심의위원회 개최 (9.21.) -
- 영상·검체 검사 가산제도를 정비하여 중증 입원·수술 등 필수의료 중심으로 수가 개선 -
- 임신출산 진료비 바우처 태아 당 100만 원으로 지원 확대 -
- 요양병원 퇴원환자 지역사회 연계 활성화 위해 대상자 기준 120일 → 60일로 완화 -

< 요약본 > 

보건복지부는 9월 21일(목) 오후 2시에 2023년 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다. 

건정심은 이번 회의에서 ▴제3차 상대가치 개편 세부추진방안, ▴임신·출산 진료비 바우처 관련 다태아 지원 확대, ▴요양병원 퇴원환자 지원 활성화 방안을 의결하였다. 

3차 상대가치 개편을 통해 영상·검체 검사 등 과보상 분야의 수가를 조정하여 확보한 재정을 입원·수술 등 필수의료에 투입하고 인적 보상을 강화한다. 특히, 중환자실과 격리실 등의 수가 개선을 통해 중증 진료에 필요한 병상이 확충되고, 인력배치와 연계된 입원료 보상 확대로 의료인력이 더 많이 배치되어 환자 안전과 입원 서비스 질이 향상될 것으로 기대된다. 

난임 인구 증가에 대응하여 다태아 임산부의 안전한 출산을 지원하기 위해 2024년 1월부터 건강보험 임신·출산진료비 바우처(국민행복카드)를 태아 수에 따라 태아 당 100만 원으로 확대한다.

요양병원 퇴원환자의 다양한 욕구를 반영한 지역사회 복귀지원을 활성화하기 위해 2024년 1월부터 퇴원지원 대상자 기준이 120일 경과에서 60일 경과로 완화되며, 퇴원지원 및 지역자원 연계에 대한 보상이 강화된다. 

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 제3차 상대가치 개편 세부추진방안 >

□ 이번 회의에서는 건정심 산하 상대가치운영기획단(’21.~’23년, 10회) 논의와 다양한 이해관계자의 의견수렴(’21.~’23년, 93회)을 거쳐 마련한 ‘제3차 상대가치 개편 방안’을 의결하였다.

 ○ 제3차 상대가치 개편을 통해 의료 환경과 진료행태 변화 등으로 도입 취지가 약화된 의료기관의 가산제도를 정비하고 상대적으로 저평가된 분야의 수가 불균형을 조정한다.

□ 2001년에 건강보험에 도입된 상대가치점수는 진료비를 합리적으로 지급하기 위하여 의료인력 투입, 시설·장비 운영, 재료 소모, 위험도 등을 종합적으로 고려하여 비교 가능한 점수로 나타낸 것으로 우리나라 수가체계의 기본 바탕을 이루고 있다.

 ○ 두 차례(2008년, 2017년) 대규모 개편으로 불균형을 일부 해소하였으나, 여전히 존재하는 상대가치점수의 불균형으로 인해 인적자원 비중이 높은 수술과 입원 분야 등의 필수의료 서비스 공급 불균형을 초래하고 의료인력 확충에 어려움이 발생하고 있다.

□ 보건복지부는 현재 요양기관 종별가산제도*와 내과계질환자·8세 미만 소아환자·정신질환자 입원료 가산제도**를 대폭 정비하여 의료기관 기능과 운영목적에 맞도록 보상체계를 개편할 예정이다.

    * (종별가산) 요양기관 초기 투자비용의 차이를 반영하기 위해 1977년 도입,상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15% (5.2조 원, ‘23년 추정)

   ** (내·소·정 입원료 가산) 검사·처치가 부족한 내과 분야 행위료 수입 보전을 위해 1977년 도입,기본 입원료의 30% 가산 (3,168억 원, ’23년 추정)

 ○ 행위 유형별로 종별가산제도를 다르게 적용하여 수술·처치 분야의 보상 수준을 높이고, 검체·영상검사 분야 보상을 하향*한다. 확보된 재정으로 복강경·흉강경 등 내시경 수술 수가를 인상**한다.

    * <예시, 상급종합병원> (현재) 30% → (개편) 15%는 유지(점수화), 15%는 축소

   ** 16만 4천 원 ～ 40만 2천 원의 인상 비용 반영

 ○ 내과계질환자·정신질환자 가산제도를 폐지하여 내과 관련 진료과목 내 저평가된 의료 수가* 인상에 활용하고, 정신질환자의 급성기 증상 악화 예방을 위한 폐쇄병동 병상 수가**에 집중적으로 투자한다.

    * 조혈모세포이식, 인공호흡, 심폐소생술, 위세척 등

   ** 상급종합병원·종합병원의 폐쇄병동 집중관리료, 격리보호료 등 수가 일부 인상병원(정신병원 포함)·의원의 폐쇄병동 집중관리료, 격리보호료 등 신설 

□ 또한, 의료계 및 관련 학회, 전문가들의 다양한 의견을 수렴하여 입원환자의 안전과 입원 서비스 질 향상을 위해 입원료 관련 보상을 강화하는 개편안을 마련하였다. 

 ○ 입원환자를 담당하는 인력배치를 늘릴수록 보상을 강화하여, 중환자실 입원료는 전담전문의 및 간호인력이 담당하는 환자 수가 적을수록 수가를 높게 차등*하여 보상하고, 집중치료실과 일반병동 입원료도 간호인력의 배치 비율을 높일수록 수가를 차등할 예정이다.

    * (현재) 일반중환자실 전담전문의 의사당 병상 수(1:30) 기준 4.4만 원 단일보상 

    → (개선) 환자 수 기준 (1:20) 4.5만 원 ∼ (1:5) 17.4만 원으로 수가 세분화하여 차등보상

 ○ 추가로, 감염병 환자의 격리 치료에 사용되는 격리실*, 조혈모세포 이식치료 등에 이용되는 무균치료실 등 특수 목적으로 환자가 입원하는 병상은 입원 진료에 필수적이므로 입원료를 인상하여, 특수병상 유지와 확충을 유도할 계획이다.

    * 격리실 입원료는 상급종합병원 20%, 종합병원 15%, 병원·의원 10% 인상 추진, 정부가 지정하는 (상시지정)음압격리병상에 대한 정책수가를 신설하여 지원 예정

□ 이번 개편에 따른 상대가치점수는 2023년 4분기 중 건강보험 행위 목록 등의 개정을 거쳐 2024년 1월부터 적용될 예정이다.

 ○ 보건복지부는 “이번 3차 상대가치 개편은 행위별 수가 지불제도와 연동되어 양적 보상에 집중된 기존의 제도를 정비하여 중증 수술·입원 등의 수가를 개선함으로써, 필수의료 확충에 기여하고 건강보험 체계를 효율화할 것으로 기대한다”라며,

 ○ “이후 상대가치점수 검토 주기를 단축하고 의료기관에서 확보한 비용 자료를 바탕으로 과학적이고 객관적인 수가 결정 구조를 준비하여, 건강보험과 필수의료의 선순환이 이루질 수 있는 보상 구조를 만들어가겠다”라고 밝혔다.

< 임신·출산진료비 바우처 관련 다태아 지원 확대 >

□ 난임 인구가 늘어나고, 난임시술로 인해 다태아(쌍둥이 이상) 출산이 늘어나는 추세에 따라 건강보험 임신·출산진료비 바우처(국민행복카드) 지원을 확대한다. 기존에는 태아 수에 상관없이 다태아 일괄 140만 원을 지원하였으나, ’24년 1월부터는 태아 수에 맞추어 태아 당 100만 원 지원*한다.

 * 지원 확대 : 2태아(200만 원), 3태아(300만 원), 4태아(400만 원) 등 태아 당 100만 원 지원

 ○ 이는 다태아 임산부의 경우 단태아 임신보다 합병증 발생 확률이 높고(약 2.5배), 태아 수가 증가할수록 진료비 부담이 증가(약 1.6배)하는 것 등을 고려한 것이다. 

 ○ 이번 논의에 따른 개편사항은 2024년 1월부터 적용할 예정이다.

□ 보건복지부는 “이번 임신·출산진료비 바우처 지원 확대로 다태아 임산부의 진료비 부담이 경감되어 충분한 산전진찰과 안전한 다태아 출산에 크게 기여할 것으로 기대된다”라고 밝혔다.

< 요양병원 퇴원환자 지원 활성화 방안 >

□ 인구고령화 등 환경 변화에 대응하여 건강보험의 지속가능성을 제고하기 위해 지난 2월 발표된 「건강보험 지속가능성 제고방안」후속조치로써 요양병원 퇴원환자 지원* 활성화 방안을 추진한다.

 * (주요 내용) 의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 환자지원팀이 주거, 돌봄, 의료 등 심층평가를 통한 퇴원지원 계획을 수립하여 지역사회 연계 성공 시 수가 지원 

 ○ 우선, 퇴원지원 대상자 기준을 입원 후 120일에서 60일 경과로 완화하여 퇴원을 준비 중인 환자에 대해 조기 지원을 추진한다. 이는 입원 후 120일이 지난 시점에 본격적인 퇴원지원 과정이 시작되어 실제 퇴원하는 환자들에 대한 적절한 퇴원지원이 어려운 점*을 해소하기 위한 조치이다. 

 * 퇴원환자 대부분(75.2%)이 120일 전에 퇴원, 120일 경과 후 퇴원환자는 24.8%(’22년 기준)

 ○ 또한, 지역자원 연계가 활성화될 수 있도록 수가를 개편하여 보상을 강화*하고 요양병원이 지역자원에 대한 정보를 원활하게 파악할 수 있도록 현재 운영 중인 환자지원시스템 기능을 강화할 계획이다. 

 * 퇴원계획 수립과 지역사회 연계활동을 분리하여 수가 재구조화, 최종연계 시 보상강화

 ○ 이번 논의에 따른 개편사항은 2024년 1월부터 적용할 예정이다.

□ 보건복지부는 “건강보험 지속가능성 제고방안의 후속조치로 요양병원 환자들의 건강한 퇴원지원을 위해 이번 개선방안을 마련했다”라며, 

 ○ “퇴원을 원하는 요양병원 환자의 다양한 욕구를 반영한 지역 자원 연계 활성화로 보다 안정적인 지역사회 복귀 지원이 가능할 것으로 기대된다”라고 밝혔다.